Núm d'expedient

Informe de maternitat

Dades de la Treballadora

Cognoms i Nom                                                                                                                    DNI                                            Edat

Adreça

Localitat i CP                                                                                                                        Provincia

Dades de l'Empresa

Nom i Raó Social

Adreça                   

Localitat i CP                                                                                                                           Provincia

Informe Mèdic

Data d'inici del permis per maternitat                                   Data probable del part *                                               Data del part

Estat de salut de la Mare ( si s'opta pel permis a favor del Pare)

Dades del metge

Cognoms i Nom del Metge                                                                                                 Clau mèdica

Adreça laboral

Localitat i CP                                                                                                                      Provincia

Signatura del metge

Data

* Si el permis per maternitat s'inicia abans del part

  ICS 1039a (05/96)